Прикрепление к поликлинике

Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ

В соответствии с Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" от 29.11.2010 N 326-ФЗ (действующая редакция, 2016) об ОМС, житель Петербурга имеет право лечиться в той поликлинике, в которой ему удобно. Как это происходит на деле? На этот вопрос подробно ответил в своем блоге Федор Михайлов, директор Петербургского филиала страховой медицинской компании РЕСО-Мед, зам. председателя Ассоциации страховых медицинских организаций Петербурга.


- С 1 января 2011 года страховая компании не может ни разрешить, ни запретить прикрепление к той или иной поликлинике - решение принимает сама поликлиника и затем уведомляет страховую компанию. Но подавляющее большинство медицинских учреждений никогда не формировали собственных баз данных прикрепленного населения, поскольку не имели ни сил, ни средств для этого, а получали ежемесячно готовые сведения о пациентах из страховых компаний и территориального фонда ОМС. Фактически это продолжается и сейчас.
Если строго следовать букве закона, то каждый петербуржец должен выбрать себе поликлинику (а точнее – медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь), а поликлиника должна сообщить в страховую компанию, что такой-то человек прикрепился к ней и деньги за него нужно отправлять именно в эту поликлинику. Связано это с тем, что в нашей системе ОМС используются одновременно два способа оплаты услуг поликлиник: часть средств они получают от страховых компаний за каждый визит к ним или за каждую оказанную услугу, а часть средств получают в расчете на каждого прикрепленного к ней. Кроме того, для поликлиники очень важно, чтобы те, кто в нее обращаются, числились за ней, поскольку на основании числа прикрепленных граждан, райздравотдел устанавливает для поликлиники штатное расписание и фонд оплаты труда (на каждые 1700 человек вводится ставка врача-терапевта).
Но по прежнему поликлиники экономически не заинтересованы быть «привлекательными» и прикреплять больше народу, чем это необходимо для выполнения плана (его устанавливает комитет по здравоохранению, а «сверхплановые» пациенты оплачиваются с коэффициентом 0,35). А вот в случае невыполнения плана и особенно, когда поликлиника даже не смогла заработать себе на зарплату, она может добиться установления повышающего коэффициента.
Это изначальное противоречие самой идеологии медицинского страхования и возможности легкого свободного выбора медицинского учреждения как существовало, так и будет существовать, фактически разделяя всех граждан по отношению к конкретной поликлинике на «своих» и «чужих».
Ситуация усугубляется и тем, что петербуржцы «прикрепляются» не только к обычным поликлиникам, но и к женским консультациям, стоматологическим поликлиникам, КВД, травматологическим и онкологическим амбулаторным отделениям. Это «особая» модель «петербургской системы ОМС», которой многие гордятся, и ради которой, в нарушение целого ряда федеральных нормативных документов, в старых полисах ОМС был введен раздел с указанием медицинских учреждений, к которым прикреплен человек. В новых полисах ОМС единого образца, которые оформляются с 1 мая 2011 года, такого раздела нет, но дабы не ломать «хорошую модель», введено понятие «памятки» к полису, которая содержит все прикрепления, как и раньше, и заверяется печатью страховой компании.
Несколько слов о «территориальном принципе» работы поликлиник – действительно, за каждой районной поликлиникой, женской консультацией, стоматологической поликлиникой закреплены адреса обслуживания. Эта система в нашей стране возникла задолго до появления «медицинского страхования» и продолжает действовать. Связано это с несколькими причинами, во-первых, с организацией помощи на дому, то есть обслуживанием квартирных вызовов (и гинекологи, и стоматологи тоже по медицинским показаниям оказывают помощь на дому!). А во-вторых, с целым рядом функций, которые выполняет поликлиника помимо оказания медицинской помощи, например, с противоэпидемическими мероприятиями.
Как и в каких случаях осуществляется прикрепление?
1. Человек прописан и проживает по одному адресу и в момент оформления полиса не высказывает никаких предпочтений относительно выбора поликлиники. В такой ситуации прикрепление осуществляется автоматически и никаких согласований с поликлиникой не требуется.
2. Человек прописан по одному адресу, а фактически проживает в другом месте. Если он не высказывает никаких пожеланий, то прикрепление будет осуществлено по адресу фактического проживания. В такой ситуации, также согласование с поликлиникой не нужно.
3. Человек прописан по одному адресу, а фактически проживает в другом месте и желает прикрепиться, например, к поликлинике по месту фактического проживания, а к женской консультации по месту прописки (или наоборот). В такой ситуации также согласование с медицинскими организациями не нужно, но о таком выборе необходимо сообщить (устно) работнику страховой компании, который оформляет полис ОМС.
4. Человек желает прикрепиться к поликлинике (женской консультации, стоматологической поликлинике), ни по прописке, ни по месту фактического проживания, то есть, выбирает совершенно другую поликлинику, может быть, даже в другом районе города, например, расположенную ближе к работе. Такое прикрепление тоже возможно, но уже только по согласованию с поликлиникой. Следует понимать, что в такой ситуации, человек будет уведомлен о том, что прикрепившись к новой поликлинике, квартирную помощь при наличии медицинских показаний, ему будет оказывать не новая поликлиника, а та, которая обслуживает адрес его фактического местонахождения, самостоятельно же он будет посещать выбранную. Для этого, согласно федеральным нормативным документам, человек должен обратиться к администрации выбранной поликлиники с просьбой прикрепить его на обслуживание, а поликлиника должна уведомить об этом страховую компанию.
У нас в городе Территориальным фондом ОМС, а именно он является государственным регулятором всех процессов в системе ОМС, установлен несколько иной порядок: человек пишет два заявления - одно в свою страховую компанию, другое - в выбранную поликлинику и оба заявления сдает в страховую компанию. Она в свою очередь пересылает заявление гражданина в выбранную поликлинику и затем уведомляет его о полученном ответе. Если поликлиника согласилась, то вносятся изменения в полис, если отказала, то гражданину предлагается выбрать иное медицинское учреждение. Раньше официальная причина отказа могла быть только одна – превышение плановой мощности медицинской организации. Сейчас нормативно закрепленных причин нет, но на деле именно превышение плановой мощности, то есть невозможность принять всех желающих, является основной причиной отказа в прикреплении гражданам, не проживающим на территории обслуживания конкретной поликлиники (тем, кто проживает, отказать нельзя). Уже давно ряд медицинских организаций уведомили страховые компании о невозможности принятия на обслуживание граждан, не проживающих на их территории, но таких немного, около 15%.